为贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，落实《医疗卫生强基工程实施方案》，发挥基层医疗卫生机构防病治病和健康管理优势，加强基层慢性病全流程健康管理服务，提出以下指导意见。
到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务，慢性病患者对基层慢性病健康管理服务的利用逐步提高，城乡社区居民慢性病相关的健康行为和健康素养得到改善提升。到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用，服务惠及人群进一步扩大，居民获得感不断增强。
（一）发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心慢性病健康管理服务枢纽作用。乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医），可设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。主要负责组织对辖区居民开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务；负责对接转诊服务，为本机构发现及经上下转诊的慢性病患者提供健康管理服务；负责本机构慢性病患者健康状况信息汇总、分析及流转；引导有需求的慢性病患者签约家庭医生。
（二）发挥村卫生室（社区卫生服务站）慢性病健康管理服务基础性作用。依据基本公共卫生服务关于慢性病患者的健康管理服务规范，开展慢性病健康教育，对慢性病患者进行评估、随访、分类干预指导、健康咨询。结合实际加强村卫生室（社区卫生服务站）医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备配备，引导居民开展健康自检，对发现的慢性病高风险人群，有针对性开展健康指导和健康教育，必要时指导其到基层慢性病健康管理中心就诊。